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DPJ - Formulaire de consentement et d'accompagnement
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Étape
1
sur 3
Coordonnées du premier parent
Nom du premier parent
*
Prénom
Nom
Adresse de résidence du premier parent
*
Adresse ligne 1
Adresse ligne 2
Ville
État / Province / Région
Code postal
Téléphone du premier parent
*
Adresse courriel du premier parent
Coordonnées du second parent
Nom du second parent
Prénom
Nom
Adresse de résidence du second parent
Adresse ligne 1
Adresse ligne 2
Ville
État / Province / Région
Code postal
Téléphone du second parent
Adresse courriel du second parent
Suivant
Information sur l’enfant
Nom de l'enfant
*
Prénom
Nom
Date de naissance de l'enfant
*
Numéro d’usager au Centre Jeunesse
*
Information sur l’intervenant
Nom de l'intervenant
*
Prénom
Nom
Téléphone de bureau de l'intervenant
*
Téléphone cellulaire de l'intervenant
Service(s) offert(s)
*
Service réception et traitement du signalement
Service évaluation-orientation
Service de l’application des mesures
État du dossier à la prise en charge
*
Ouvert
Fermé
Précedent
Suivant
Résumé de la situation ayant mené à la référence
*
Consentement à la divulgation d’informations liées au signalement
*
J’autorise le CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal à divulguer les informations de mon dossier au BCHM et j’autorise le BCHM à partager les informations de mon dossier avec le CIUSSS du Centre-Sud-de-l’Île-de-Montréal. Par ailleurs, je comprends que si un risque pour la sécurité ou le développement de l’enfant se manifeste dans le cadre du suivi, les intervenants du BCHM ont le devoir de faire un signalement à la Direction de la protection de la jeunesse.
Nom du premier parent
*
Prénom
Nom
Nom du second parent
Prénom
Nom
Nom de l'enfant
*
Prénom
Nom
Rétroaction du BCHM au Centre jeunesse
Précedent
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